Dato l'interesse dell'argomento si riporta integralmente l'articolo tratto dal sito http://www.sip.puglia.it/psichiatriainpuglia/psinpug11/ee1.html

Psicopatologia e disturbo dell'attaccamento. Studio retrospettivo

Lucia Margari L., Antonella Bello, Maura Buttiglione, Maria Carmela Costanza, Rita Galluzzi, Giustina Giannella, Tommaso Perniola.

 Sezione di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,Università degli Studi di Bari.

Introduzione

 John Bowlby e Mary Ainsworth hanno contribuito a dimostrare come lo sviluppo armonioso della personalità del bambino dipenda da un adeguato attaccamento alla figura materna, e, influenzati dal contesto culturale e scientifico degli anni ‘50-’60, fortemente impregnato dai progressi della biologia evoluzionistica, dell’etologia e della cibernetica, hanno fissato le radici del futuro sviluppo del "costrutto dell’attaccamento"(1, 2, 3).
Bowlby teorizza che l’attaccamento nasce come manifestazione pulsionale, ma si sviluppa, in seguito, come fenomeno interazionale. Alcuni comportamenti istintuali, (succhiare, stare attaccati, piangere) riconducibili biologicamente alle necessità di accudimento e di protezione del neonato, successivamente evolvono in un legame di attaccamento verso una specifica figura materna attraverso l’interiorizzazione dei sentimenti e delle modalità affettive di tale figura e l’organizzarsi di "modelli operativi interni", che si fondano su processi mentali di attenzione, percezione, memoria, selezione di affetti e di risposte comportamentali, all’interno di relazioni significative (4, 5).
Secondo Bowlby, aver sperimentato figure di accudimento sensibili e disponibili verso gli altri favorisce la maturazione di un atteggiamento globalmente fiducioso nei riguardi delle relazioni umane e di un sentimento di sé positivo; al contrario, aver avuto figure di accudimento inadeguate genera scarsa fiducia in sé e negli altri e aspettative negative riguardo alle relazioni intime.
I principi della teoria dell’attaccamento formulati da Bowlby furono successivamente verificati da Mary Ainsworth, che iniziò i suoi studi sull’argomento influenzata dalla Security Theory di William Blatz (6). Uno dei principi più importanti della Security Theory affermava che i bambini nella prima e seconda infanzia devono sviluppare una dipendenza sicura dai genitori prima di affrontare situazioni non familiari in cui devono agire da soli. La dipendenza sicura fornisce le basi per una fiducia in se stessi tale da permettere una sicura autonomia dai genitori, che successivamente dovrebbe essere sostituita da una dipendenza sicura dai pari e infine da un partner eterosessuale. In particolare, si deve alla Ainsworth l’elaborazione di due scale di valutazione: la prima mirava a stimare, mediante colloqui, la sensibilità materna ai segnali del bambino (7, 8), la seconda, "Strange Situation Procedure" (9), si proponeva di analizzare l’organizzazione dell’attaccamento nel bambino, valutando l’equilibrio tra comportamenti di attaccamento e comportamenti di esplorazione in una situazione di stress. Attraverso quest’ultima scala, la Ainsworth ha individuato tre patterns principali di attaccamento: "attaccamento ansioso-evitante", "attaccamento sicuro" e "attaccamento ansioso-resistente". Più recentemente Main e Solomon (10, 11) hanno descritto un nuovo pattern denominato "disorganizzato-disorientato".
Attraverso i risultati ottenuti dalla Strange Situation si è potuto, inoltre, riscontrare rilevanti correlazioni tra i comportamenti del bambino e l’atteggiamento da parte della figura di attaccamento verso di lui. Le madri dei bambini "sicuri", rispondono sensibilmente ed in modo appropriato alle richieste del figlio, fornendogli soltanto quando ne vengono richieste (col pianto o altri segnali di richiamo), il conforto e la protezione necessari; le madri dei bambini "evitanti", indisponibili alle richieste del bambino, rifiutanti ed ostili nello stesso tempo, manifestano avversione al contatto fisico, hanno mimica rigida e poco espressiva e sembrano addirittura infastidite dalle richieste di conforto e protezione che il bambino rivolge loro; le madri dei bambini "resistenti", intrusive ed ipercontrollanti, limitano la tendenza del bambino all’esplorazione autonoma dell’ambiente ed appaiono imprevedibili ed incoerenti nella disponibilità a rispondere alle esigenze di attaccamento del bambino; le madri dei bambini "disorganizzati-disorientati", spesso presentano una mancata elaborazione del lutto o del "trauma", il ricordo di esperienze di abuso sessuale (in genere incestuoso) o di altra violenza subita da bambine o gravi forme di disturbo bipolare, per cui non interagiscono con il figlio in termini di richieste e mostrano un comportamento spaventato e dolente, non correlato a quanto accade in quel momento nell’ambiente, che disorienta il bambino, poiché la madre diviene allo stesso tempo rifugio e fonte di angoscia.
Risulta ancora in via di definizione una nuova e peculiare situazione di relazione primaria definita "attaccamento forzoso", descritta da Nunziante Cesaro (12). Con questa modalità relazionale si intende una forma di attaccamento fortemente pilotata dalla madre che usa inconsciamente il piccolo per i propri bisogni fusionali dilazionando la separazione tra sé e il proprio figlio.Le madri di questi bambini sono sostanzialmente simbiotiche, capaci di una empatica relazione con il figlio per tutto ciò che riguarda gli aspetti fusionali del rapporto, ma improvvisamente abbandoniche quando questi bisogni vanno in direzione di una sostanziale differenziazione da loro.
Negli ultimi anni, la teoria dell’attaccamento si è inoltre arricchita di riflessioni relative ad altri fattori in grado di determinare le caratteristiche di tale legame; in particolare, sono stati valorizzati il temperamento-carattere del bambino, eventuali condizioni psicopatologiche della madre, il ruolo della figura paterna, la relazione coniugale ed influenze ambientali in senso lato. Incentrando l’attenzione sul bambino, recenti ricerche finalizzate allo studio dell’intenzionalità, quale fattore promuovente lo sviluppo cognitivo in generale e la capacità di comprendere la mente dell’altro in particolare, hanno dimostrato che i bambini iniziano in età molto precoce a percepire se stessi e gli altri come individui e svolgono dunque un ruolo molto più attivo di quanto si riteneva in passato nell’ambito della relazione primaria.
Nell’ICD-10 e nel DSM-IV, sono previsti criteri diagnostici per l’identificazione dei cosiddetti "Disturbi dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza", quadri psicopatologici con esordio nei primi cinque anni di vita, caratterizzati da "modalità di relazione sociale notevolmente disturbate ed inadeguate al livello di sviluppo". Un tipo di disturbo è quello dell’attaccamento inibito, che si esprime con una inibizione comportamentale nella modalità relazionale. L’altro tipo è quello dell’attaccamento disinibito, che è caratterizzato da una eccessiva ed indiscriminata socievolezza, incapacità a sviluppare un attaccamento selettivo e presenza di relazioni sociali poco modulate. Recentemente Zeanah e coll.(13) hanno individuato cinque tipi di disturbi dell’attaccamento: disturbo da assenza di attaccamento, disturbo dell’attaccamento indiscriminato, disturbo dell’attaccamento inibito, disturbo dell’attaccamento aggressivo, disturbo dell’attaccamento con inversione dei ruoli.
Il programma di ricerca psicopatologica fondato sulla teoria dell’attaccamento cerca di identificare precise classi di esperienze capaci di portare ad una deviazione dell’organizzazione del comportamento di attaccamento e, poi, di seguire le conseguenze che prendono origine da tale deviazione fino ad arrivare alla individuazione di alcune sindromi psicopatologiche.

CASISTICA

Sono stati studiati 19 pazienti (12 femmine e 7 maschi), di età compresa fra 7 e 18 anni (età media 10,7 anni) che presentavano quadri psicopatologici vari e in anamnesi un pregresso disturbo dell’attaccamento. I quadri psicopatologici erano così caratterizzati: 6 bambini (3 maschi e 3 femmine) erano affetti da depressione; 4 bambine presentavano un disturbo nevrotico; 3 bambini (2 maschi e 1femmina) presentavano un disturbo psicosomatico; 4 altri soggetti (1 maschio e 3 femmine) evidenziavano un nucleo psicotico della personalità; una bambina presentava una inibizione affettiva; un altro soggetto era affetto da sindrome da dipendenza.
I motivi della prima consultazione, spesso associati, erano: turbe comportamentali &emdash; oppositività, irrequietezza o inibizione, ritiro sociale- (segnalate in 9 casi); difficoltà di apprendimento (in 4 casi); disturbi sfinterici &emdash;enuresi, encopresi, ritenzione urinaria- (in 4 casi); disturbi del sonno (in 2 casi); sintomi da conversione isterica &emdash;amaurosi transitoria, crisi isterica, manifestazioni simil lipotimiche- (in 3 casi); cefalea (in un caso); stato confusionale da sostanze tossiche (in un caso).
I fattori di rischio più frequentemente riscontrati sono stati: una forte conflittualità nella coppia genitoriale (in 8 casi); una figura paterna periferica (in 10 casi); un importante svantaggio socioculturale, con storia di maltrattamento o di violenza (in 3 casi); la istituzionalizzazione (in 3 casi); la presenza di figure di accudimento multiple (in 3 casi); la depressione materna (in 3 casi); un contesto familiare caotico e invischiato (in 2 casi); un rapporto simbiotico con la madre (in 2 casi).
In 10 di questi casi è stato possibile ricostruire anamnesticamente il modello di attaccamento presente nei primi anni di vita: in 5 soggetti si poteva ipotizzare un pregresso disturbo dell’attaccamento di tipo disorganizzato-disorientato; in 2 casi un disturbo dell’attaccamento con inversione dei ruoli; in un caso un disturbo dell’attaccamento di tipo indifferenziato; in un caso un disturbo dell’attaccamento di tipo evitante e in un altro un disturbo dell’attaccamento di tipo forzoso.
Nei 5 casi con probabile disturbo dell’attaccamento di tipo disorganizzato-disorientato, 4 pazienti presentavano un nucleo psicotico della personalità. I 2 casi con probabile disturbo dell’attaccamento con inversione dei ruoli presentavano un disturbo nevrotico tipo conversione isterica. Il caso con disturbo dell’attaccamento di tipo indifferenziato presentava depressione. Il caso con disturbo dell’attaccamento di tipo evitante presentava disturbi psicosomatici. Il caso con disturbo dell’attaccamento di tipo forzoso presentava depressione.
I dati esposti vengono riassunti nella tabella 1.

DISCUSSIONE

In tutti i casi studiati l’indagine anamnestica ha messo in evidenza elementi suggestivi per un probabile disturbo dell’attaccamento nei primi anni di vita; in 10 casi è stato possibile ricostruire il modello di attaccamento, mentre in 9 casi i dati raccolti non erano sufficientemente caratterizzanti per definire un preciso modello di attaccamento.
I quadri psicopatologici riscontrati sono stati: depressione, disturbi nevrotici, disturbi psicosomatici, disturbi psicotici, sindrome da dipendenza.
Per le difficoltà di definire anamnesticamente il modello di attaccamento non è stato possibile ipotizzare correlazioni tra quadri psicopatologici e modello di attaccamento. Tuttavia l’analisi dei nostri dati potrebbe suggerire una correlazione tra disturbo dell’attaccamento di tipo disorganizzato-disorientato e nucleo psicotico della personalità. I dati della letteratura, circa la correlazione tra questo disturbo dell’attaccamento e quadri psicopatologici, non sono univoci in quanto riferiscono correlazioni sia con sindromi psicotiche che con sindromi nevrotiche.
I fattori di rischio da noi riscontrati sono: effetti negativi della istituzionalizzazione che rimanda alle più classiche riflessioni bowlbiane; situazione di accudimento collettivo e di multipli legami di attaccamento più o meno fallimentari, da cui scaturisce una sostanziale mancanza di relazioni significative; depressione materna; conflittualità presente nella coppia parentale che si traduce in una inadeguata comunicazione affettiva genitori-figli; figura paterna periferica, la figura paterna in passato ritenuta affettivamente meno significativa di quella materna, negli ultimi anni è stata valorizzata come possibile fonte di cura e quindi di sicurezza per i propri figli. Uno dei motivi di consultazione, talora il principale, era rappresentato da difficoltà di apprendimento: la valutazione delle competenze cognitive ha evidenziato una normodotazione intellettiva ed adeguate abilità strumentali. L’insufficiente rendimento scolastico sembrerebbe dunque correlato ad un disinvestimento intellettivo verosimilmente connesso alla fragilità emotiva ed alla scarsa autostima. Tali osservazioni appaiono in linea con numerose segnalazioni relative alle possibili influenze dei disturbi dell’attaccamento sullo sviluppo cognitivo; vari autori concordano, infatti, nel ritenere che disturbi dell’attaccamento possono influenzare non solo la capacità di stabilire relazioni intime, ma anche lo sviluppo del linguaggio e quello cognitivo, il gioco e le strategie di esplorazione. I dati fin qui analizzati consentono di ribadire lo stretto legame esistente tra le prime esperienze relazionali del bambino ed il suo successivo sviluppo psichico ed intellettivo e suggeriscono l’importanza di un corretto e tempestivo inquadramento diagnostico dei disturbi del legame di attaccamento, al fine di limitare un’ulteriore compromissione psicopatologica negli anni successivi. 

Tabella 1

Caso	Età	Motivo della consultazione	Fattori di rischio	Quadro psicopatologico attuale	Probabile modello di attaccamento
1 F	7 aa	Difficoltà di apprendimento. Turbe comportamentali (inibizione in situazioni di stress).	Madre naturale psicotica, morta suicida. Conflitti coniugali nella nuova coppia. Nuova figura materna immatura e punitiva. Figura paterna di scarso rilievo pedagogico.	Disturbo di tipo nevrotico (inibizione affettiva).	Attaccamento disorganizzato-disorientato.
2 M	7 aa	Difficoltà di apprendimento. Comportamento inibito.	Conflittualità nella coppia genitoriale. Madre con personalità rigida ed anaffettiva. Padre disimpegnato e periferico.	Depressione.	?
3 M	7 aa	Cefalea. Lievi difficoltà di apprendimento.	Come sopra (gemello del caso 2)	Disturbo psicosomatico.	?
4 F	7 aa	Amaurosi transitoria.	Conflittualità nella coppia genitoriale. Madre depressa. Padre periferico.	Disturbo nevrotico (conversione isterica).	Disturbo con inversione dei ruoli.
5 F	7 aa e 1/2	Dubbi episodi critici. Turbe comportamentali (irrequietezza, verbosità eccessiva, oppositività). Disturbi del sonno.	Istituzionalizzazione. Padre ex-etilista, disimpegnato. Madre con passato di istituzionalizzazione.	Depressione.	Attaccamento indifferenziato.
6 F	8 aa	Gravi turbe del comportamento. Regressione intellettiva.	Perdita precoce della madre. Accudimenti multipli. Madre adottiva con passato di istituzionalizzazione ed adozione problematica. Conflitti coniugali nella nuova coppia parentale.	Psicosi (disarmonia evolutiva).	Attaccamento disorganizzato-disorientato.
7 F	8 aa e 11 m	Disturbi comportamentali (chiusura relazionale).	Contesto socio-economico fortemente svantaggiato. Padre etilista, aggressivo e violento. Madre fragile, immatura. Conflittualità nella coppia parentale.	Disturbo depressivo in soggetto con personalità immatura.	?
8 F	6 aa	Enuresi. Disturbi del sonno. Chiusura relazionale.	Come sopra (sorella del caso 7).	Inibizione affettiva.	?
9 F	10 aa	Turbe comportamentali (mutacismo, rallentamento motorio amimia).	Svantaggio socio-ambientale. Padre etilista, violento. Madre immatura, passiva. Conflittualità nella coppia genitoriale. Confusione dei ruoli. Violenza sessuale da parte del padre.	Nucleo psicotico della personalità.	Attaccamento disorganizzato-disorientato.
10 F	11 aa	Difficoltà di apprendimento, con labilità attentiva. Turbe comportamentali (aggressività, oppositività, chiusura relazionale). Enuresi.	Madre depressa e rifiutante. Affido prolungato alla nonna materna, anaffettiva ed autoritaria. Padre iperesigente e punitivo.	Depressione.	?
11 M	11 aa	Enuresi ed encopresi secondarie. Dolore toracico da sforzo.	Familiarità per enuresi e depressione. Padre con personalità schizoide e tratti sadici. Madre narcisista con tratti evitanti. Maltrattamento da parte di entrambi i genitori.	Disturbi psicosomatici.	Attaccamento evitante.
12 M	12 a	Cefalea. Allontanamento dal gruppo dei pari. Ansia da separazione.	Padre periferico. Rapporto simbiotico con la madre.	Depressione.	Attaccamento forzoso.
13 F	13 aa	Turbe comportamentali (oppositività ed aggressività verbale e fisica nell’ambiente familiare, mutismo ed inibizione psicomotoria in ambiente extrafamiliare, autolesionismo). Ridotte prestazioni intellettive di grado lieve.	Multiple figure di accudimento, con valenze affettive contraddittorie nelle figure femminili, ruolo periferico di quelle maschili.	Nucleo psicotico della personalità.	Attaccamento disorganizzato-disorientato.
14 M	13 aa	Turbe comportamentali (comportamento antisociale). Encopresi diurna.	Istituzionalizzazione. Madre anaffettiva evitante. Padre periferico.	Nucleo psicotico della personalità.	Attaccamento disorganizzato-disorientato.
15 F	13 aa	Turbe comportamentali con inibizione affettiva.	Istituzionalizzazione. Madre simbiotica. Padre periferico.	Disturbo nevrotico (inibizione delle condotte mentalizzate).	?
16 M	13 aa	Sintomatologia depressiva e manifestazioni simil-lipotimiche.	Separazione dei genitori. Depressione materna. Familiarità per depressione nel ramo materno.	Depressione.	?
17 F	17 aa	Crisi di conversione isterica.	Contesto familiare caotico ed invischiato, con inversione dei ruoli. Madre fragile ed immatura, dipendente dalla famiglia di origine. Padre periferico.	Disturbo nevrotico (conversione isterica).	Disturbo con inversione dei ruoli.
18 M	16 aa e 8 m	Episodio confusionale da sostanze tossiche.	Madre ipercontrollante ed intrusiva. Padre periferico. Trasmissione intergenerazionale.	Sindrome da dipendenza.	?
19 F	18 aa	Disturbo della minzione con ritenzione urinaria.	Sistema familiare caotico ed invischiato. M depressa. Padre immaturo, periferico.	Disturbo psicosomatico.	?